Intakeformulier voedingstraject

Veld is verplicht!

Accountgegevens

Veld is verplicht!

Voornaam:

Veld is verplicht!

Voornaam is niet ingevuld

Tussenvoegsel:

Veld is verplicht!

Achternaam:

Veld is verplicht!

Achternaam is niet ingevuld

Email adres:

Veld is verplicht!

Emailadres is niet ingevuld

Telefoonnummer:

Veld is verplicht!

Telefoonnummer niet ingevuld

Geboortedatum:

Kies een datum

Veld is verplicht!

Geslacht:

Man

Vrouw

Veld is verplicht!

Geslacht niet gekozen

Fysieke gegevens

Veld is verplicht!

Lengte:

Veld is verplicht!

Lengte niet ingevuld

Gewicht:

Veld is verplicht!

Gewicht niet ingevuld

Activiteisniveau:

Veld is verplicht!

Hoeveel uur slaap je per nacht?

Veld is verplicht!

Hoeveel uur slaap je per nacht? niet gevuld

Wat voor werk doe je?

Kantoorwerk / geen werk

Licht werk (docent, kapper, taxi/ buschauffeur)

Matig intensief werk (horeca, winkelmedewerker, politieagent)

Gemiddeld intensief werk (zorgmedewerker, steward, schilder)

Zwaar werk (boer, bouwvakker, timmerman)

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Hoeveel uur werk je in de week?

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Welke sport beoefen je? Let op: maak bij meerdere sporten een keuze voorde sport waar je het meeste tijd aan besteed of maak een keuze voor het gemiddelde.

Kantoorwerk / geen werk

Geen training

Lichte training/sport (wandelen, golf, yoga, pilates)

Matig intensieve training/sport (fitness, krachttraining, zwemmen, hardlopen (joggen), paardrijden, fietsen (15 km/u))

Gemiddeld intensieve training/sport (Groepslessen, voetbal, tennis, hockey, boksen, squash, hardlopen (8km/u), fietsen (20 km/u))

Zware training/sport (waterpolo, wedstrijdzwemmen, schaatsen, judo, kickboksen)

Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u), marathon)

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Hoeveel uur sport je in de week?

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Hoe actief ben je in je vrije tijd?

Kantoorwerk / geen werk

Niet erg actief (voornamelijk zitten/liggen, tv-kijken, lezen, gamen)

Redelijk actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten alslicht huishoudelijke taken, boodschappen doen, winkelen, muziekinstrument bespelen)

Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u), marathon)

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Doelstelling

Afvallen

Op gewicht blijven

Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u), marathon)

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Streefgewicht:

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Voorkeuren en uitsluitingen

Veld is verplicht!

Aantal eetmomenten:

3 - Ontbijt, lunch, diner

4 - Ontbijt, lunch, diner, tussendoor

5 - Ontbijt, lunch, diner, 2x tussendoor

6 - Ontbijt, lunch, diner, 3x tussendoor

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Maaltijd variatie:

Weinig variatie (regelmatig terugkerende maaltijden)

Gemiddelde variatie(af en toe terugkerende maaltijden)

Veel variatie (zelden terugkerende maaltijden)

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Allergieën en intoleranties:

Gluten

Lactose

Noten

Schaal- en schelpdieren

Soja

Selderij

Koemelk

Pinda

Vis

Sesam

Mosterd

Histamine

Nachtschades

Fruit

Peulvruchten

Varkensvlees

Sulfiet

Pitten en zaden

Pittig / gekruid

Geen

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Ingrediënten uitsluiten:

Zijn er specifiek dingen die je niet lust?

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Dieetvoorkeuren:

Paleo

Veganistisch

Vegetarisch

Pescotarisch

Halal

Zwanger

Keto

Overload

Diabetes

Hart en vaatziekten

Reuma

Budget

Geen voorkeuren

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Eetmomentvoorkeuren ontbijt:

Max 10 min

10 tot 20 min

20 tot 30 min

Brood

Crackers

Omelet/ roerei

Onderweg

Pancakes

Smoothies

Wafels

Yoghurt

Pap

Makkelijk

Koolhydraatarm

Eiwitrijk

Geen voorkeuren

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Eetmomentvoorkeuren lunch:

Max 10 min

10 tot 20 min

20 tot 30 min

Salades

Soep

Wraps

Brood

Makkelijk

Onderweg

Omelet / roerei

Koolhydraatarm

Eiwitrijk

Geen voorkeuren

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Eetmomentvoorkeuren diner:

Max 10 min

10 tot 20 min

20 tot 30 min

Vleesgerecht

Kipgerecht

Visgerecht

Makkelijk

7 of minder ingrediënten

Wraps

Pasta

Veganistisch

Vegetarisch

Hollands

Koolhydraatarm

Eiwitrijk

Mediterraans

Geen voorkeuren

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Eetmomentvoorkeuren tussendoor:

Max 10 min

10 tot 20 min

20 tot 30 min

Rijstwafels

Kwark

Smoothies

Makkelijk

Crackers

Koolhydraatarm

Eiwitrijk

Tussendoor hartig

Tussendoor zoet

Mediterraans

Geen voorkeuren

Veld is verplicht!

Niet gevuld

Verzend